不理川普健保 SB562加州全民健保 加州業者批：吃垮政府

（綜合報導）周四（4日）美國眾院通過總統川普提出的醫改方案，下一步要過參議院一關，共和黨及川普已在白宮大舉慶祝歐巴馬醫保「已死」。不過對於加州而言，川普醫改或許與他們無關，因加州加州參議會衛生委員會4月26日表決通過SB562加州全民健保（single-payer health care）法案，如果SB562最後實施，看病全部由政府負責。從事加州保險業20多年的華興保險總裁張國興（Kenny）直斥SB562太理想化，倘若通過「保險公司全部要倒閉，從業者飯碗不保。」

過去歐巴馬醫保強制全民都買保險，一旦取消罰款後投保人或會減少，對於保險公司營業額有負面影響。在歐巴馬醫保實施後，有八成做健康保險的經紀公司都打烊了，只剩下少數的經紀公司繼續營運。如果川普醫保能順利通過，張國興認為，「情況不會更壞，除非把所有健保統統歸政府去管，所謂的single-payer，這樣的情況保險經紀都沒有了，保險公司都沒有了，大家都關門回家了。」

雖然川普將推翻歐巴馬醫保，但加州現正處理一項新提案SB562加州全民健保（single-payer health care），該提案已於4月26日成功過了第一關。張表示，如果最終落實，無論川普醫保怎樣改都會與加州無關。SB562雖然得到美國參議員桑德斯（Bernie Sanders）粉絲支持，但「對於保險從業者而言是一場惡夢」。

「如果SB562通過的話，加州將會變成一個大磁鐵，將有病的人﹑沒錢的人統統吸進加州；海外來治病的﹑生孩子的，全部都要cover了！」張國興認為，SB562是讓州政府當大慈善家，提案覆蓋的層面太廣泛，無論是有證還是無證移民都要保，花的都是加州納稅人的錢。他形容，「就像台灣的廟會，會歡迎四面八方的人來食，可是也是有限時，一頓兩頓還可以，總不會一年365日天天讓人家來食，都不付錢，這是不是把周圍的餐廳都搞死了！」

由州議會民主黨人提出SB562 ，其中一目的是要應對萬一歐巴馬健保遭成功推翻，加州將不受影響。法案建議由加州政府成為單一健保供應商，負責與醫療機構及私人執業醫生簽約，民眾求診不用擔心自付額（deductible），看病後醫生及醫院直接向政府收錢，所有聯邦醫療資助都會歸州政府管。提案支持者認為，SB562可以簡化現有制度，減少行政費用。由於川普醫保會削減聯邦資助，白卡人士恐受影響，而SB562 就可以為加州局民提供全面保障，亦不用面對保險公司每年遞增的保費，有證及無證移民都可以享用到醫療資源。

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健保新法 不買免罰, 歐巴馬健保將被取代 誰受益誰受害？

（綜合報導）美國國會眾議院周四以4票些微之差，通過共和黨提出取代「歐巴馬健保」的《美國健康保險法》（American Health Care Act）。即將提交參議院的這項法案，對哪些人來說有「著數」，又會招致哪些人損失？美國有線電視新聞網便整理了以下要點。

1.年輕人可獲得更便宜的健保計劃

歐巴馬健保是設計讓年輕投保人協助補貼年長者。共和黨的新健保法容許保險公司對年長者收取較高費用，意味著年輕人的保費可望下降。AARP公共政策研究所（AARP Public Policy Institute）委託Milliman精算公司做的調查顯示，20歲至29歲的投保人平均每年可省下700至4,000美元，他們亦可獲得最多2,000美元的所得稅扣除額，前提是年收入不得超過21.5萬美元。

2.部份州分的健康人士可購買較便宜的保單

歐巴馬健保要求保險公司提供各種醫療保障，包括產科、精神健康、處方藥物和藥物濫用。全面的保障讓保費飆升，有些人也認為某些服務是不必要的。新法案容許各州免受原本的聯邦強制所限，保險公司就可提供保障較少，而保費較便宜的計劃。

3.中產和高收入美國人可獲減稅及津貼

歐巴馬健保下，年薪多於4.75萬美元的投保人不得將保費納入所得稅扣除額。新法案允許年收入7.5萬美元以下的人全面扣除，不過補貼金額與年薪呈反比下降，年薪高於21.5萬美元者再也沒有補貼。新法案亦免除了歐巴馬健保徵收富人為保費買單的兩則稅項，即年薪超過20萬美元的單身納稅人和年收入合計多於25萬美元的夫婦，需要付的額外0.9%聯邦醫療保險（Medicare）薪俸稅。

4.低收入人士可能無保險保障

歐巴馬健保包含了許多幫助窮人和低收入美國人的準備金。讓年收入達1.64萬美元（約49.5萬元台幣）的成人受醫療補助計劃（Medicaid）保障，而新法案則將從2020年開始，終結提高並給予新投保人的聯邦Medicaid撥款，也將會減少Medicaid的聯邦援助。除了貧窮的成年人，低收入兒童、女人、長者和殘障人士也會受損失。而低收入人士在新法案享有的保費扣除額，比起歐巴馬健保要低得多。研究健保的凱撒家庭基金會（Kaiser Family Foundation）一項調查發現，共和黨新法案下最受打擊的是年收入2萬美元的人，他們當中，27歲的人在歐巴馬健保下平均可獲3,225美元的保費扣除額，而新法案下只能獲得2,000美元；而他們當中損失最大的是60歲的人，在歐巴馬健保下他們平均可獲得近9,900美元保費扣除額，但新法案下只能獲得4,000美元。

5.年長者可能要付較高保費

50多歲和60歲出頭的投保人，在歐巴馬健保下最受惠，因為保險公司只能對他們收比年輕保客戶多3倍的費用。新法案將會把這個比率升至5倍，AARP公共政策研究所委託的Milliman精算公司做的調查顯示，這意味著60歲至64歲的投保人每年的保費可能增加22%、將近1.8萬美元，50多歲的投保人，每年保費則可能增加13%、1.28萬美元。再者，新法案不如歐巴馬健保般提供慷慨的所得稅扣除額。凱撒的調查指出，60歲年收4萬美元的人，從新法案只能獲得4,000美元，不及歐巴馬健保平均補貼的6,750美元多。

6.投保前有病史者或要付更多保費且獲得更少保障

各州容許保險公司對投保前有病史、並中斷投保的人，收取較高保費。這些州分需設立高風險池（High-risk pools）或其他規劃，協助降低讓這些人投保的成本，不過許多專家說，為此撥的1,338億美元撥款撐不到2026年。有健康問題的投保人也可能會發現，他們的保單不能保障他們的全部需要，因為各州將容許保險公司提供保障較少的計劃，而許多保險公司都很可能這樣做，因為很少保險公司希望賣的保單會吸引疾病最多、承保成本最高的病人。


新版健保法的輸家與贏家

●輸家
．低收入者可能喪失健保
歐巴馬健保以聯邦經費支應低收入者的「醫療補助計劃」（Medicaid），但新法案刪減經費，年薪2萬美元以下人士受衝擊最嚴重
．50∼64歲中老年族群保費增加
歐巴馬健保的理念是由年輕人補貼老人，新法讓保險公司向中老年人收取較高費用，保費最高可達年輕人的5倍。60至64歲人士年保費可能遽增22%，所得稅扣除額也減少
●贏家
．年輕人可付較少保費
20至29歲青年平均年省700至4000美元保費，還可藉此獲得最高2千美元所得稅扣除額
．中產階級與高所得人士可獲稅額減免
歐巴馬健保中，年所得逾4.75萬美元者，保費不得納入所得稅扣除額，新法讓年薪7.5萬美元以下人士都可將保費完整扣除
資料來源：綜合外電

健保新法 不買免罰 補助與年齡掛鉤

（記者程果兒/洛杉磯報導）新版健保法案近日得到眾議院投票通過，保險業者表示，若法案最終生效，買保險得到的補助將與年齡掛鉤而不是與收入水平掛鉤，不買保險則不會被罰款，但新法案最快也要2019年才生效，今年和明年保險政策都不會變化。 修改了很多歐計健保內容條款的新版健保法案，本周四在聯邦眾議院投票通過，下一步將在參議院投票，如果通過實施，將與現有的保險政策有很大改變。 保險業者指出，首先最大改變是，不買保險不會被罰款了，歐計健保要求不購買保險者將根據收入水平繳納罰金，新健保法案刪除了罰款這一條，同時也不再強制規模較大的雇主為員工投保；但若連續兩個月以上沒有保險者要重新購買保險，保費會增加。 另外，購買保險的補助不再只與收入掛鉤，而是與年齡掛鉤，低收入者得到補助將減少，例如61-65歲年齡段的人群，可能比年輕人支付多五倍的保費；而沒有工作的人不能再申請白卡，新法案要求白卡申請者必須是有工作的人。 保險業這還指出，目前新健保法案的很多內容和細則都沒有披露，具體有哪些變化還要等下一步公佈再討論，但就目前公佈的內容來看，大部分人群的保費是向降低的趨勢走。 保險業者還提醒，新法案最快也要2019年才生效，今年和明年保險政策都不會變化。

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月子中心风暴

月子中心问题上升到国安问题了

美国联邦政府首次大规模上门搜查加州的20多间月子中心，但中国孕妇涌到美国产子的情况，不止涉及违法的问题，更可能升级至国家安全议题的层面。中国驻美国大使馆发言人回应时强调，这次个案只是零星事件。

与过去数次月子中心的争议迥异，今次大规模搜查行动由国土安全部主导，显示月子中心的问题已被华府视作国安问题。虽然当局今次暂未有拘捕任何人，但行动的警告意味浓，且可能正继续进行搜证。

有移民律师称，无论是月子中心内的孕妇和老板，均可能涉及签证欺诈丶福利欺诈丶逃税漏税或洗钱等罪行。美国法律并无禁止外国孕妇到当地诞子，但若办理签证时有所隐瞒，便涉及欺诈成分。该名律师指，一旦签证欺诈罪成，最高可被判监5年丶及罚款25万美元（约193万港元）。

中国驻美国大使馆发言人回应华府的搜查行动时表示，相对于两国每年有400万人次互访，今次只属个别事件。发言人续称，中方一直要求身处海外的中国公民，要遵守当地的法例。

不看不知道一看吓一跳 -月子中心风暴的内幕延伸

美国的出生公民权既有法律依据,又有其战略考量,但显然月子中心扰乱的这着棋.
另一方面,中国人普遍认为中国人来美产子对中国有利,因为更多的中国人融入美国社会将更有利于中美关系,如果将来选出一个在美国出生又在中国受中华文化熏陶的华裔美国总统那就更是美事一桩,更利于在美华裔提高其社会地位,这种事只可能在中国的童话故事里发生,不可能在美国发生,看看欧巴马上台后又多少黑人被警察枪杀就知道了.


现实是,无论现在或将来,中国人来美产子只有对其个人和家庭有利,这无须赘述,对于中国而言,这些在美国出生,绝大部分又要回到中国去生活三年五载甚至更长的美国公民来说,可能会变成烫手山芋,也可能是"鸡肋".
下面是从月子中心孕产妇口中得来的第一手资讯及分析:

1. 大多数来美孕妇,先在大陆办好准生证,一则以防被原机遣返好有个退路,如果能顺利在美生产,等小孩拿到美国护照后再去中领馆办旅行证,如果回到中国不想被罚款就直接用旅行证也能跟随父母享受中国的国民免费教育福利,如果没有超生的,有些人就把美国护照藏起来,然后给小孩上中国户口,等出国时再拿旅行证过关;有些户口在农村而在外地做生意的父母,即使超生了也能瞒天过海,就是回到老家交罚款[有些人是"过继"给自己的兄弟],通常其罚款只有大城市的零头都不到,比如在深圳超生要罚款30万,回到江西乡下3-5千就搞定了,要知道,中国的超生罚款实际操作中是在变相鼓励超生,要不地方政府怎么增收贪官又如何创收? 无论前者还是后者,双重国籍就活生生地摆在那里,这不给中国添乱?
2. 有些美国人极力反对外国孕妇来美产子,就中国人而言,她们来美国生产的一切开销绝大部分让美国人赚去了,只不过没有监管好罢了,小孩满月后他[她]们中的绝大部分还是要回到中国,花中国的钱来养美国孩子,吃的住的用的都是,而且他们[她们]大多占用最好的资源,即使小孩长到几岁要回到美国来生活,也要其父母中的一人或两人陪同,花的还是中国的钱换成的美金,由于中美文化冲突无法避免,这些小公民长大后将很耐融入美国主流,还是做三等公民.
3. 中美关系无论过去现在或将来都注定要一波三折,加上命运的不确定性,有些回到中国生活的美国小公民的赴美之路也将出现变数,当中国的极左思想挟持民族主义刚好遭遇中美关系交恶时,她们难免会成为代罪羔羊,届时中国也难免被推入道德的暴风眼而手忙脚乱.
4. 过去是大款或富二代才来美产子,现在连普通白领也不甘落后,更有极少数人是借钱来美生美国宝宝,就算是普通白领甚至是借钱的也一样疯狂购物,因为她们绝大部分人要肩负为国内亲友同事代购的重任,那些因故未能赴美的亲友光是省下的机票钱就能买很多名牌货,曾有媒体报道中国游客疯狂购物后却蹲在街边吃快餐面就是这些人,就算是那些土豪,他们在美国扫货也不全是她们[他们]自己掏钱,因为,她们[他们]更应该为其国内亲友代购,中国游客的整体购买力被错误地高估了.
5. 有极少数来美产子的个人或家庭干脆就赖在美国不回去了,这些人想较于那1100万无证移民来说对美国没有一点影响,但事情随着越来越多的中国人移居美国变得复杂起来,现在中国大陆的私车普及率越来越高,他们同样把在大陆的开车习惯带来美国,加上有些无良华人教练教导并协助某些新移民在DMV考笔试作弊,并且有的买通考官变相卖驾照[美国允许观光客考驾照],这样一来,华裔社区就凭添哪怕几个就让人胆寒的"不定时炸弹",今年一月份60号罗兰岗路段就有一个买驾照的新移民公然在高速路上掉头逆行.
6. 月子中心不少雇佣无证移民,就算是雇佣有身份的员工,超时工作无加班费无法定休息日拖欠工资语言暴力随意解雇更是屡见不鲜[这种现象在中餐业较普遍不是个案],绝大多数员工敢怒而不敢言,只能将抵触情绪发泄到工作中,上一篇中那块被不当使力砍得坑坑洼洼脏兮兮的砧板就是铁证.绝大多数月子中心是月底才给员工发薪水,只给现金没有支票,新员工大约次月五日左右会发薪,之后老板会借故拖延,如果你不吭声就会越拖越久,目前知道的最长拖了两个月,如果技术不好又要求按美国方式发薪水,那就等同于自动辞职,有些无良老板会在给新员工发的薪水时"短斤少两",这有两种方式,一种是递给对方的现金少掉一张,因为中国人一般认为当着熟人和上司的面点数票面是表示对对方的不信任和不尊重,有些人就算事后发现碍于面子或为了保住工作也只好哑巴吃黄莲,另一种方式是老板拿别人当傻子,说好包月工资,但二月份借故扣除两日,其他月份若有31天的也只发30天工资.
7. 有些月子中心会借口安全为由索要员工的ID,但是他[她]们决不可能向员工提供营业执照就连同等地呈现其ID也不可能,其目的是要用员工的ID来购买各类门票[如好莱坞环球影城的门票]给客人使用,更有可能复制ID挪作他用.

正规月子中心与不良月子中心的区别

2013年不少民宅变成月子中心，引起洛县督察委员会的注意。但到现时，仍没有明文规范月子中心。记者黄松摄

星岛日报记者黄松洛杉矶报道：月子中心业者一直希望可以有条例规管，让行业走出灰色地带。洛县督察肯纳比(Don Knabe)办公室表示，现时还没有考虑要规管月子中心，将继续维持跨部门执法小组调查。核桃市(Walnut)市议员苏王秀兰表示，市府已经增聘执法人员，关注市内月子中心的情况。

美国移民和海关执法局发言人海莉(Lori K. Haley)指出，美国并没有规定不准孕妇到美国旅行。从事高端月子中心生意的李先生说，中国妈妈要赴美产生，作为中介公司，第一步就是建议中国妈妈在申办签证时，诚实说明自己是准备赴美产子。如果获批签证，那就不存在签证欺诈的问题。

李先生说，业者为这些中国妈妈提供住房丶月嫂丶司机等服务，完全没有违法。这些中国妈妈所有开销都是用自己的钱，不但没有滥用美国社会福利资源，反而在美国消费，推动经济发展，这难道有犯法吗？华人经营的月子中心一直游走在灰色地带，如果政府可以规范，说明要申请的执照丶聘请专业人材，让月子中心行业阳光化，行业将为政府带来非常可观的税收。

资深时事评论员郑德伦说，在中国坐月子，平均3个月要5万美元。到美国生小孩，3个月平均约6万元。价钱差不多，但可以生一个美国宝宝，日后可以依亲移民，享受加州的阳光海滩，这些中国妈妈当然选择赴美产子。

但现时月子中心问题很多，有时一个月嫂要带8个婴孩，不幸发生意外，很多时候也是自己内部和解。美国现时有婴孩照顾(Baby Care)的牌照，首先必须是商业用地，然后是护理设备，并聘有持执照的护理人员，这将令成本大幅增加。单以月嫂来看，一般聘请来自中国，不懂行情的无证客，每月1500元到2000元。本地没有执照的月嫂，行情约每月4000元左右。如果有领有执照的专业月嫂，每个月收费要5000元。

核桃市市议员苏王秀兰认为，不肖业者教唆孕妇来美生子，赚取高额利润，这种行为根本与贩运人口没分别。她指出，市府已经增聘执法人员在城市巡查，打击不肖业者在市内经营月子中心。

调查：扫荡月子中心对当地华人是否有好处？

转自侨报
联邦政府执法部门突袭扫荡南加州华人的月子中心。3月3日清晨一股脑扫荡了27家，给社区乃至包括月子中心和从中国来的孕妇产妇极大的震慑。相信这次突袭行动让不少待产的孕妇饱受惊吓，动了胎气，同时也可能让那些已经向月子中心交了钱的还没来得及动身到美国来的孕妇断了念想，而且钱也打了水漂，可真够倒霉的。

倒霉的，不仅包括孕妇和产妇，也包括经营月子中心的业主。待产孕妇和抱着呱呱落地哇哇待哺婴儿的产妇交了钱原本打算享受五星级的服务，压根就没想到凌晨熟睡中被全副武装的执法人员敲门吵醒，这么一来，美梦惊醒之后接着做噩梦。而月子中心的业主也面临着刑事重罪的起诉，如果罪名成立，除了坐牢，还要交罚款，听说罚款金额大概在25万美元上下。这就是说，费尽心机赚了钱的月子中心业主，晴天一声霹雳之后才醒过梦来，原来这么多年的苦心经营是给联邦政府攒罚款呢。

联邦政府的执法部门之所以能一抓一个准地扫荡月子中心，是因为联邦执法部门雇请华人探员假扮待产孕妇的朋友打探消息，跟月子中心洽谈业务，早就掌握了从月子中心到中国内地中介再到待产孕妇的信息沟通内容，知道这个系统辅导孕妇在申请入境美国签证的时候说哪些瞎话，谎报填报的内容，也早就掌握了月子中心哄骗孕妇填写申请联邦政府低收入补贴的具体流程等间接证据。掌握了这些证据之后，再来个一锅端。

据律师说，联邦政府筹划这次行动是两年前开始的。这就是说，一来是搜集证据需要时间，二来是等月子中心养肥了自己再动手宰杀，等罪名成立之后，该坐牢的坐牢，该交罚款的交罚款，别用没钱的借口搪塞。

受了惊吓动了胎气的待产孕妇，接下去的日子并不好过，如果不是马上就要临盆，大概要打道回府了。冤枉的是付给月子中心的钱恐怕一时间要不回来了。不过也许这些人并不在乎，就像《大腕》里说的，花得起两千块钱一平米的就不在乎再掏两千。

不少人想知道，联邦政府这次行动之后，是否能有效遏制住中国孕妇来美生子的势头。本人不认为这能起到多大的阻止作用，反而会进一步激发具有几千年厚实的文化底蕴的中国人重温老祖宗的智慧遗产的热情，也一定会更娴熟地运用“遇到红灯绕着走”的策略。这是因为对许多中国人来说，这辈子做不成美国人虽然是个遗憾，但可以想办法让自己的孩子成为美国人，让美国人管中国人叫爹叫妈。只要美国不修改宪法，只要在美国本地出生的孩子天生有资格成为美国人，来美国生孩子的这份激情就不会退烧。
现在的焦点是在美国华人社区经营月子中心不合法，已经被执法部门盯上了。如果换个方式，也许就能避开风头。比如，现在来美国的签证宽松了，可以申请一个十年有效的旅游签证。有了这个签证，十年之内什么时候来美国旅游就是一张机票的事儿，至于其他，那就是别废话少啰嗦了。所以，还不如来美之后赶紧租下一栋房子，租期可以是半年，而半年的租金总共加起来也比月子中心的收费低的多。毕竟在美国生孩子不违法，坐月子不违法，给美国人当爹当妈也不违法。

所以，有了十年有效的签证，中国人到美国来旅游读书生孩子，真的就跟到自家后花园走一走的感觉。

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美眼科醫師靠Medicare 變千萬富翁

美國政府9日首度公布2012年聯邦醫療保險制度 (Medicare)的支付數據，數千位醫生成為百萬富翁，其中少數人一年收進1000萬美元以上酬勞。這份數據詳細闡述770億美元的聯邦醫療保險基金如何花掉，同時顯示出最高收入者的所得，是他們所在行業平均水平的100倍。

美國政府醫療保險與醫療補助服務中心 (CMS)公布2012 年Medicare支付醫療服務提供者的名單與酬勞數據。包括醫師、治療師、醫學實驗室等機構在內，共有88萬個醫療提供者。他們拿到聯邦醫療保險基金支付的770億美元 (新台幣約2.31兆元)。

數據顯示，佛羅里達州棕櫚灘一位眼科醫師2012年收到2100萬美元；第二名是佛州歐卡拉的心臟病科醫師，收1800萬美元。全美將近4000名醫師收百萬美元。

這是美國聯邦政府史上首度公開如此鉅細靡遺的資訊，包括個別醫師的療程細節，醫療人員向政府開的費用明細與拿到的金額也一覽無遺。

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歐巴馬健保問答

健保關鍵詞

問：購買個人或家庭健康保險時都有見到「Deductible」這個名詞，請問這是什麼費用？

答：健康保險有幾個專有名詞是民眾選擇保險方案時最重要的考量因素，包括「Premium」、「Deductible」、「Copayment」和「Coinsurance」。首先，「Premium」稱為保費，指的是您每個月固定支付的保險費用，即使您於當月沒有看病住院，您仍需要支付這筆固定的費用，每個人或家庭的Premium皆不同，必須視您選購的方案以及您可以取得的稅務減免優惠而定。

「Deductible」則是所謂的自付額，假如您看病拿藥住院等，醫院帳單來時，將先付您所使用的資源的費用，等到您自己付的錢已達到所選購的健保方案的上限時，保險公司將會開始替您負擔部分的費用。有些方案有較低的自付額，如250元，假如民眾已自行支付250元，保險公司將會承擔剩下的醫療費用；然而，有些方案擁有較高的自付額限制，如2000元，換句話說，您必須自已先付2000元後，其餘部分的費用才由保險公司受理。

「Copayment」稱為共付額，在您的自付額抵達上限後，保險公司將支付您使用醫療服務的部分費用。例如在您已達自付額上限，平時沒有保險時，看醫生時必須支付150元掛號費，如今，有了保險，就只要付25元掛號費，剩餘的由保險公司負擔。

「Coinsurance」是共同保險，與上述的共付額類似，但共付額為確切的數字，共同保險則是依照比率計算，如您必須支付20%的掛號費用，保險公司將會支付剩下的費用。

自付額的高低通常取決於您選購的方案而決定，假如您有長期的看病配藥需求，建議選擇自付額較低的保險方案，您就不需要自行支付過多的醫藥費，但相對來說，每個月的保費可能會較高。因此，建議民眾與領航機構或保險公司連繫，選擇最適合且最划算的保險。每個月低廉的保費，並不一定真的划算，因為平日就診時支付的自付額就可能已經超越保險方案不同等級保費的差額了。

Read more: 世界新聞網-北美華文新聞、華商資訊 -  買保險重要考量 

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美國人均壽命78 7歲 與他國差距拉大

經濟合作與發展組織(OECD，Organization for Economic Co-operation and Development)日前對34個國家的人均壽命進行分析後發現，人均健康開銷越高，壽命越長。但這不適用於人均壽命78.7歲的美國。

報 告中，美國2011年在人均健康上的8500元開支遠高於其他國家，是OECD的3322元平均水平的2.5倍，比另兩個健康開支大戶挪威和瑞士多5%。 但其人均壽命卻沒有因此問鼎第一。美國2011年的平均壽命為78.7歲，自1970年後延長近8年，但比OECD平均水平的80.1歲少了一年多。

同 時，美國平均壽命與其他壽命領先國家的差距也在拉大。34個國家中，壽命最長的是瑞士的82.8年，緊接著是日本、意大利和西班牙的82.7年。2011 年美國男性的平均壽命比瑞士男性少4.2年，這一差距在1970年不足3年；2011年美國女性的壽命則比日本女性短4.8年，二者在1970年時持平。

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歐記健保 將辦谷歌在線中文交流

「白宮亞太裔計畫」定於23日東部時間下午3時到4時，舉行中文的歐記健保「谷歌」(Google+Hangout)在線交流會。

白宮指出，七分之一的華裔缺乏醫療保險。大約一半的華裔認為自己的英語不是很好。

為了幫助英語水平有限的人了解新的醫療保險市場，聯邦衛生和公共服務部的代表，將在活動中通過普通話，提供關於新醫療保險的資訊，並回答如何登記新醫療保險相關的問題。「白宮亞太裔計畫」之前已經舉辦了韓語和越南語的同樣活動。

民 眾可上http://bit.ly/ChineseACA參加谷歌在線的活動。可以在活動中通過谷歌提問功能（Google+ 'Ask a Question'）提問，也可提前通過電子郵件whitehouseaapi@ed.gov提出問題；還可以使用Twitter提問：Twitter at @WhiteHouseAAPI.

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浅谈美国的医疗保险

这两天我和儿子一起感冒了，可能是儿子从学校带回来的，我们都没有去看医生，吃点通鼻子的药和博友介绍的葱白加姜煮水，现在我们俩都好了很多，因为没有发烧、咳嗽，儿子没有请假。来美国后，除了给儿子买了医疗保险，我和老公为了节省就没有买，打算等老公找了份好工作再买，现在老公找到了全职的工作，他的公司付一部分，我们每月还需要付一部分：440美元，保全家，每次挂号费自付：25美元，其它的全报销。美国的医疗保险五花八门，我对它的了解有限，下面的文章来自倍可亲的日志，和大家一起分享。
先声明一下，我不是搞医疗保险的，说的不好请多包涵。下面仅从医生的角度，说说美国最常见的医疗保险，介绍一下它们各自的特点和那种医疗保险看病时比较方便。大家都知道，医疗过程涉及病人和医生两个方面，无论你是什么保险，了解一下医生方面的想法，也许会对你选择医疗保险和顺利就医有所帮助。
美国的医疗保险体系非常复杂，主要包括两部分：社会医疗保险和私人医疗保险。
社会医疗保险
美国国会于1965年通过了《医疗保障法案》，授权政府建立社会医疗保险。这主要是指联邦政府管理的，主要针对退休老人和残疾人的“医疗照顾”保险（Medicare，红兰卡)，和州政府经营的，为低收入居民的“医疗救济”保险（Medicaid，加州又叫白卡)，另外退伍军人可以申请退伍军人医疗保险(VA)。
上面是联邦政府的Medicare保险卡，华人喜欢称为红兰卡。Medicare包含两部分，承保医生费用的Part B和承保医院费用的Part A。申请Medicare的最基本条件是年满65岁的美国公民和在美国住满5年的绿卡持有人(还有其他一些条件)。Medicare照顾的对象是退休老人、伤残人士和需要长期洗肾的肾病病人。申请Medicare没有家庭收入的限制，但要付月费，接受医疗服务后，有预付额(Deductible)和共付保险(Coinsurance)。

上面是加州低收入的Medicaid保险卡，由于是白色的，又被称为白卡。Medicaid在美国各州大同小异，主要照顾的对象是低收入的孕妇、未满19岁的儿童和青少年、65岁及以上的退休人士、盲人和需要住老人院的老人。Medicaid受益人享受免费医疗服务，但他们的身分、年龄、居住期、收入和资产需要符合规定的条件，由于美国现在经济不好，申请这类保险越来越困难。美国很多由子女担保从中国来的退休老人拿到了Medicaid。
部分老人或残疾人有可能同时符合上面Medicare和Medicaid的条件，这些病人可以享有Medicare和Medicaid的双保险。上面提到Medicare的病人，需要支付月费、预付额等，但病人如果同时有Medicaid，病人所在的州政府会支付这类费用。在目前的情况下，这部分人看医生、住院或住老人院不需花自己一分钱(大部分病人实际上也没有钱)。从医生的角度来讲，由于他们有双保险，病人不用付费，病人来看医生的积极性高，医生看的多，收入就高。很多医生喜欢Medicare和Medicaid的病人。Medicare和Medicaid简称为Medi-Medi，被很多医生和病人称为“金卡”。
私人医疗保险
美国的私人医疗保险由私人保险公司经营，主要包括PPO(占34%)和HMO(占31%)。
PPO的全名是 Preferred Provider Organization，它的好处是可以自由选择医生。不用家庭医生(primary-care physician, PCP)转诊，可以直接看专科医生。PPO的主要问题是保险费较贵，病人在看病时需自己负担部分挂号费( $15 to $30 co-payment)。每年在保险公司支付医疗费之前，病人要先付 $250 ~ $1,500，也就是说PPO有预付额(Deductible)和共付保险 (Co-insurance)。

上面是PPO保险卡的样本。PPO虽然可以自由选医生，但最好还应该有自己的家庭医生。PPO可以更容易的帮助你找到好的家庭医生，如果需要，他/她会帮助你找到高水平的专科医生，毕竟医生之间的了解会比外人多的多。另外，无论你看了什么专科医生，都应该要求他/她把病例给你的家庭医生一份。大部分专科医生对局部问题有兴趣，而家庭医生对你全部医疗情况的掌握也很重要。
HMO(Health Maintenance Organizations)主要的特点是保费便宜，病人自己负担挂号费较低，没有共付保险。HMO较不方便的地方是不能随便看专科医生，在做很多检查之前或转诊到专科医生之前，需要家庭医生向保险公司申请，批准后才可以进行。
上面是PPO和HMO的一些基本特点，如果搞不清楚你的保险是PPO还是HMO，可以查看一下你的保险卡。一般来讲，HMO的保险卡上有你家庭医生的名字或电话，这一般是你自己选的或保险公司指定的医生(见下面HMO保险卡)。PPO保险卡上一般没有家庭医生的名
病人John的HMO保险卡，上面蓝圈中的Dr John Smith是病人的家庭医生(PCP)，不是所有的HMO卡上都有PCP的名字
从医生的角度来讲一般更喜欢看PPO的病人，这和保险公司的付费方式有关。PPO和Medicare、Medicaid一样，是“Fee For Service”，医生看一次PPO的病人，就可以拿一次诊费，看的越多挣的越多，医生的积极性高。HMO正好相反，保险公司以“Capitation"的方式付医生诊费。只要病人选了家庭医生，保险公司不管这位医生是否看了病人，都定期付给他/她一定的诊费。举个例子，上面HMO保险卡的病人John选了Dr. Smith 做他的家庭医生，不管Dr. Smith看了John没有，保险公司每个月都付给Dr. Smith $15, 每年就是 $15 X 12 = $ 180。如果John一年都不去看病，Dr. Smith 白拿 $180；如果John一年看两次病，医生每次的诊费是$ 90 (180/2)；如果John每个月都去看医生，每次的诊费只有$15 (180/12)。也就是说，医生看病人次数越多，每次的诊费就越少。这是为什么HMO的病人有时有急事，但却不能马上看到医生的原因。保险公司怎么做显然是有目的，因为病人看医生的次数越多，做检查，转诊到专科医生的机会就越多，保险公司花的钱就越多，HMO实际上是在变相的鼓励医生少看病人。当然了，如果病人真有急病，医生必须马上看病人。因为如果出了问题，病人保险卡上的医生是逃脱不了干系的，另外病人真的去了急诊室，花了保险公司的银子，医生也无法向保险公司交代。
拉拉杂杂的说了一大堆，其实就是下面几句：
1。如果你在美国居住工作，如果符合条件，在65岁退休后可以拿Medicare
2。在你退休到你不能自理的这段时间内，如果你花掉了所有的积蓄，在你进老人院的时候，你就满足Medi-Medi“金卡”的条件了。
3。如果你来自中国，由子女担保来美的退休老人，想办法申请Medicaid。
4。如果你是PPO，很幸运，一定要好好利用它。虽然你可以随便看医生，找个好的家庭医生同样很重要。
5。如果你是HMO，有急事想看医生，那么在打电话预约的时候，把你的病情说的严重些，这样会帮助你早日看到医生。不过见到医生后，最好还是说实话，以免被过度医疗。
欢迎奥巴马总统卸任后，加入到医生的行列中来。

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为什么那么多人反对奥巴马医改？

首先请原谅我使用‘人民’一词。‘人民’是在中国媒体上用烂了的一个词汇，但在西方媒体上却十分罕见。盖因‘人民’一词是一个十分模糊的集合名词，是谁？有多少人被涵盖？尤其是，任何个人如果没有‘人民’的授权，有什么权力代表一个群体发言。因此我在这里使用‘人民’一词，只是强调多数，有出乎 意料的美国人数，反对这个看起来非常美好的医疗计划。
奥巴马医改，有了一个十分动听的名称：PPACA: Patient Protection and Affordable Care Act - 患者保护与平价医疗法案。就像世间一切事物一样，我们必须透过现象看本质。本文试图通过对奥巴马医改的背景，其产生的一系列问题及可能的前景，作出分析。

1. 奥巴马医改的背景
众所周知，在欧洲，澳洲和加拿大，都已实现了全民医保（这里的‘医保’应该理解为‘医疗保障’）。在发达国家中，只有美国还保持着完全的商业医疗保险的制度。在美国实现欧洲式的全民医保，一直是美国左翼的梦想。在克林顿当政之初，曾试图由希拉里操刀，实行全民医保改革，结果因阻力太大，小试牛刀即无功而返。作为极左派代表的奥巴马，上台伊始，挟民主党占据两院一府的时机，强力推行奥巴马医保。从此开始了美国的深刻分裂和奥巴马执政挥之不去的厄运。
在奥巴马上台的2009年，据当时的统计，有84% 左右的美国人口拥有医保。在其余的六分之一的人口中，有一小半没有购买医保的意愿，如一些年轻人。大约有10% 左右的人口确是因为穷困，买不起医保。除对医保覆盖面的不满意外，当时对医保的另一项更大的抱怨，是医保费用的连年上涨。随着奥巴马要搞医保，社会上掀起对这个问题的讨论热潮。记得当时，还在CNN 的Lou Dobbs 主持了一系列的报道，比较美国与工业化国家在医疗上的花费。结论是：美国平均每人在医疗上的年花费超过七千美元，而欧洲各国的花费在三千到四千美元之间。美国人花费在医疗上的费用是欧洲人的两倍，但没有数据支持美国人拥有更好的健康状态。另外，还有关于医疗诉讼费用，和大量钱财浪费在paper work上的讨论，等等。
于是，奥巴马医改的初步方案在四月中旬出台了。奥氏医改的轴心是医疗保险的改革，以推进全民保险的目标。奥巴马信心满满，要求国会在五月休假之前通过。当然遭到少数派共和党议员的反对。事实上也不可能，洋洋1100页的医改法案，两个星期读也读不完。在国会休假期间，议员们照例回乡与选民们接触。关于奥巴马医改的一些内容已经在社会上披露，立即引起广泛的抗议浪潮。与反对奥巴马复兴经济的投资法案相呼应，茶党的抗议运动风起云涌。共和党议员回到华盛顿后，挟民意与奥巴马医改抗争。但毕竟参众两院在2008 年的选举中都被民主党占据多数。医改法案还是沿着奥巴马的意愿向前推进。
当时的奥巴马医改还有一个更激进的举措public option没有被写进今天的PPACA。按照这个‘公共选择’的概念，联邦政府将直接介入医疗保险市场。大概类似两房（Fannie Mae 和 Freddie Mac）在房贷市场的作用，能够直接调控医保市场，以保持医保的低廉价格。但这就冒犯了自由市场的大忌----政府何以能降低医保价格？无非是用纳税人的钱参与市场竞争。这样将再没有市场机制，而是靠政府的无度花销，为医保输送福利。当时，参议院与众议院各有自己的医改版本。众院在来自加州的极左派的民主党议长 Nancy Pelosi 的领导下，提出的医改版本包括了‘公共选择’。而参院版本则没有这项内容。需要在两院协调 （compromise）后，通过一个统一的版本。当时的众议院，民主党占多数。在参议院，民主党连同其盟友，正好占60 席。于是，共和党参议员连 filibuster (冗长发言以延迟表决) 的机会也没有。看来，医保改革似乎就是奥巴马的囊中之物，A版还是B版，只凭奥巴马的喜好了。
人算不如天算，就在这关键时刻，民主党资深参议员肯尼迪去世！其实肯尼迪的离去，对奥巴马医改也不该是个大问题。肯尼迪所代表的麻省历来是民主党的大本营，补选一位民主党参议员本非难事。无奈，民主党大意失荆州。在2010年初，竟然让一位名不见经传的健美先生，共和党候选人 Scott Brown 胜选。于是民主党在参院的席位降至59 席。共和党有了在参院通过 filibuster 阻击医改法案的机会。
出于老牌政治家的敏感，民主党议长Nancy Pelosi 可能感觉到了众院危机，从2010 年初力推奥巴马通过医保法案。这时，如果使用众院版本，送到参院后必然被阻杀。唯一的选择是在众院通过没有 public option 的参院版本。PPACA 在众院2010 年3月21日的表决中，仅以219-212 票的微弱多数通过。全部178 名共和党众议员都投了反对票。还有34 名民主党众议员也投了反对票，因为他们认为PPACA 不够‘左’，其中没有 public option，并且不资助堕胎。是奥巴马和Nancy Pelosi 事先对民主党议员做了大量说服工作，送项目许愿，例如承诺由政府出资资助堕胎等，才凑够了多数。如果当时不是强力通过了PPACA，到2010 年中期选举，共和党一举夺回了众院多数席位，奥巴马医改就永远失去机会了。
奥巴马虽然赢得了PPACA的立法，但没有看到美国人民欢欣鼓舞的庆祝场面，反而是争论不断。支持和反对，深刻地分裂了整个国家，也给奥巴马政府带来了重大的执政挑战。可以毫不夸张的说，当今的美国，正在为奥巴马医改和国债问题（以及与之相关的政府预算）陷入了极大的分裂和危机----对后一个问题，笔者拟另文讨论。
在民主制度下，任何决定都遵循少数服从多数的原则。但绝不是多年来我们在中国耳熟能详的，多数人对于少数人的专政。多数人必须保护和尊重少数人的意见，包括非常小心，不要踏过少数人利益诉求的底线。在民主体制下，这种做法是很容易被接受的。因为没有永远的多数，今天的多数可能在明天变成少数。今天对他人的尊重，可能就是明天对于自己的尊重。在一个议题不能为社会广泛接受时，最好的解决方法就是等待，而不是强行推进自以为是的真理。在这一点上，失败的克林顿医改表现了老政治家的圆熟。而这一位只有街道办事处主任的管理经验，和两年参议员历炼的生瓜蛋子奥巴马，作出这样的事业，就一点都不令人惊讶了。也正是奥巴马在PPACA立法的生硬做法，使得在奥巴马任上，院府的两党合作彻底破裂，埋下奥巴马在后续执政中的一系列麻烦。
下面，笔者试图对于奥巴马医改的内在问题，和美国人民反对的理由，做出一些分析。
2. 理念之差：是劳动所得，还是政府赠予；是 right, 还是 privilege
美国人获得医疗保险，多数是由所供职的公司，政府部门或其他的供职机构对雇员提供的保险。大多数在美华人所熟悉和享用的都是这类保险。这种保险是一种团体保险 （group insurance），由雇主与保险公司安排，雇主 出资大多数，雇员出少数钱。这种保险对于雇员，可以说物美价廉。
另一种常见的保险形式，是对于个体劳动者 （self-employee），小生意人，和自由职业者等，他们直接对保险公司购买个人保险 （individual insurance）。这种保险一般比团体保险要差很多，而且依个人的健康水平，年龄，病史等诸多因素，保险公司可以在接受与否和价钱上施加限制。
再有就是对于65 岁以上老人的政府医保计划 （Medicare），他们在工作年限中缴纳医保税，到 65 岁后，得到回报。
无论以上哪一种，医疗保险都是个人劳动所得的一部分。美国人的医保是靠个人劳动买来的。这与欧洲福利国家通过税收，再平均发配给国民，有着本质的区别。这种理念与美国人强调个人奋斗，不依赖国家的传统文化相一致。这也是美国，在几乎所有发达国家都是福利国家的现实中，能够特立独行的原因。
在实现奥巴马医保之前，美国医保体制的基本特点，一是劳动所得，二是完全的市场机制，没有政府参与。在这种制度下，美国的绝大部分人口是拥有医保的，可以解决病患之忧（当然有各种瑕疵）。确实也有大约10% 的人口因为买不起，而没有医保。对于这部分人群，美国政府发挥辅助功能，主要是州政府出台一些政策提供帮助，例如给予穷困儿童，残疾人和老人的 Medicaid。在笔者所在的德州，州政府有专门的保险计划，给予因病史被保险公司拒保者，州政府还有对于妇科癌症病人的特殊资助计划，等等。
奥巴马医改是对这种美国式医保的颠覆，企图引入福利国家的医保制度。左翼民主党人，也从不讳言对欧洲加拿大式全民医保制度的向往。尽管奥巴马医保不像加拿大那样直接向国民派发医疗福利，而是通过联邦政府的巨额补贴，资助低收入者去市场上买保险，因此被夸耀为‘平价’。（如果失去这种补贴，价格就会比过去昂贵很多，下文将详细论及）。虽然保留了市场，但其本质与福利派发一样，都是用纳税人的钱，去实现医保的平权化。
现在也有一些人批评，美国是一个讲究人权的国家，为什么‘生命’这个最重要的人权，却在美国得不到在医疗上的保障。尤其在中国人的圈子里，这种声音经常听到。其实，所谓‘人权’（rights），在美国的政治语汇中有非常明确的定义，而不是在汉语翻译中望文生义的解释，所谓生存权，生命权。出自人权法案（The Bill of Rights）的人权定义，是指个人相对于政府的权利。宗教言论自由是人权，个人持枪是人权，医保不是人权。至少直到现在，美国人民还没有接受医疗保障属于人权的概念。维护个人健康，看医生吃药，都是每个人自己的事，应该是个人的选择，而不是由政府告诉你该怎么做，也不应该由政府为你提供保障。
另外一个重要的理念之争，就是由医保改革引申到联邦政府的职能和权限。共和党主张小政府，大社会的传统观念。民主党则反之。当前联邦政府的预算，大概占美国GDP的24%。美国的医疗费用，已经占据美国GDP的16%。预计在十年之内，会上升到20%。如果如此庞大的医疗产业，再由联邦政府染指，美国联邦政府将掌控美国近半的社会资源，政府将成长为无法控制的庞然大物。先贤建立的自由人民的国家理念，世世代代美国人的美国梦想都将彻底蜕变。对于大多数美国人，这是绝对无法接受的。作为秉承美国传统精神的一翼，共和党人理所当然的一马当先跳出来，坚决反对。
3. 奥巴马医保导致医保费用大幅提高的现实与原因
如果一种方案，能够既降低花费，又使全民得到更好的福利，没有人会拒绝这样的大馅饼。明白人都懂得，当政府派发任何福利的时候，首先该问的问题就是，要花多少钱；第二个问题是，谁买单；当奥巴马天花乱坠的向天真的美国人民许愿，他的医保改革将在未来的十年节省1万亿美元，并且为每一个美国人提供更好的保险计划时，确实赢得了不少掌声。但当计划开始实施时，火很快就从纸里烧出来了。
能够冲破重重阻碍，登上州或联邦健保网的人立即发现，新的保险计划比过去的旧计划昂贵许多，至少30%，或许一倍以上。随着奥网的修复，奥巴马医保的真面目将逐渐展开，笔者相信，更多的问题会浮出水面。当前反映出来的，导致奥巴马医保价格上升的，主要有以下三个主要因素，下面一一讨论：
其一，奥巴马医保以法律的形式，规定了健保计划必须保证的最低标准。按照奥巴马在10月30日讲话中的辩解：他是除去了‘坏苹果’，把更好的保障提供给美国人民。但是任何‘更好’都是要付钱的。例如，我没有精神问题，以前不需要投保mental disease。 但是奥巴马为了给你防备万一，现在要你投保了。对于一个自信健康的人，如果只为防备万一生大病，过去可以投保低月费，高自费额的所谓大病保险。现在，奥巴马为了你的利益，限制了自费额度，于是你就得付高得多的月费，无论你生病还是不生病都得付。而你每年看小病吃药的钱不过区区几百块钱而已，自费额是六千块还是一万块，对于你都是一样。还有，如果你不常去看医生，只有几个陈年痼疾需要吃药，以前你可以选择高自费看医生，低自费买药的计划。现在，奥巴马医保告诉你，这不是一个好苹果，把看医和买药的花费平均化了。
现在（2013年10-11月间），奥巴马医保网站还没有完全修复。对于首先接触奥巴马医保计划的少数人，已经爆发的怨言主要是出于上述的原因。还没申请到新的健保计划，保险公司终止原有保险的信件已经寄到了，盖因旧计划不能符合新的法律规定，予以取消，被奥巴马医保所代替。而与保险公司联系后，新计划的花费令人大吃一惊，由此抱怨丛生。
其二，是已有病史对保险计划的影响，既 pre-existing condition。过去，如果一位投保人已有严重疾病，例如已被检查出癌症，或有心脏病，肝炎等疾病，保险公司可以拒保。或者对于患有某种疾病的投保人，保险公司可以给予保险，但在保险计划中排除该种疾病。对于这种情况，病人会十分无奈，只能在医保体系外寻找帮助，例如寻求政府的特殊的资助计划。
奥巴马医保改变了这种条件，明文规定，不允许保险公司以 pre-existing condition 拒保。这种改变，被善良的人们看作是一种德政，但问题也由此而生。
为什么保险公司会拒保 pre-existing condition？ 因为‘保险’就其本身的概念，是在事前，对未来小概率事件的一种处理手法 - 每个人出少量的钱，当灾难发生时，大家资助受难者。当然，不知道这位受难者是你还是我，大家才会去投保。从概念上讲，如果一种疾病需要10万元医治费，而发生概率是人群中的万分之一，那么每个人投保十元，就能在一万个人中，有效的帮助这位不幸的病人。这个万分之一可能是你，也可能是我。当已有某种疾病的人加入了‘保险’计划，就不再是抽签游戏了。而是每个月，大家固定的为他（她）缴纳医疗费用。
再举一个浅显的例子。你能够遇见这样的‘好’保险公司吗？在你的车撞坏了以后，你打电话给这家‘好’保险公司，说我的车撞坏了，我要投保，你给我修车。当保险公司出钱把你的车修好了，你可以取消或改变保险。这样的保险对于投保人是再好也没有了，但除了傻瓜，没有一个人相信，这样的保险公司能够经营得下去。这个例子是对于 pre-existing condition 医保的最好说明。从本质上讲，取消了 pre-existing condition 的保险，已经不是一个保险计划，而是一种社会福利，或者是一种社会赞助了。
采取 pre-existing condition 的医保办法，也可以看作一种分级制度，健康状态好的投保人会得到价格优惠，而健康状态差的就要付较高的代价。当这种‘分级’制度被取消后，所有投保人被混杂在一起，一定是健康条件差的得到好处，健康条件好的要付出更多的钱。而保险公司则一定会按照最坏的条件，设定保险费。试想，如果保险公司不能拒绝一位每周要洗肾，花费数千元的病人，必须与其他投保人一视同仁，那么大家的保费上涨，绝对是一个必然的后果。
这种因为pre-existing condition 而被排斥的现象，主要发生在个人保险计划中。对于公司提供的团体医保，保险公司已经考虑了公司的整体健康状态，无需再对每个个人进行考察。但是由于奥巴马医改带来的大环境的保费普遍上涨，团体医保的费用也会水长船高。
其三，所谓的‘平价’，来源于巨额的政府医疗补贴，如果你不够‘穷’，得不到政府补贴，你付出的将是超高的保费。‘付得起’ （affordable）的医保，是奥巴马医改的头衔，也是奥巴马大肆宣扬，被无数天真的美国人所期待的巨大优势。这个‘付得起’的奥秘就在于投保者有多穷，以及美国政府有多大的能力投入这种补贴。
笔者从医保代理那里看到过一份关于奥巴马医保的咨询方案。令人惊讶的是，各种可选计划的月费都只有一百至三百元。这是用于一对老年夫妇的，假定2014年的收入为三万元。按照奥巴马医保，可以得到每月近1000元的政府补助。而全额的医保花费是1100元至1300元之间。如果收入提高，补助则渐少，至四万元以上收入，补贴已经很少了（当然，人口多的家庭，会有较多的补贴）。按照2012年的统计，美国家庭收入的中位线（median income）是$51371。所以奥巴马医保补贴的主要受惠者，是无业人群和收入在最低工资线附近的低收入者。虽然奥巴马在演说中口口声声讲‘美国中产阶级’，中产阶级本身就是一个很宽泛的概念，奥巴马所代表的中产阶级，大抵就是收入在底层20%至40% 的下层中产阶级。
这种医保体制的最大受害者，是那些购买个人医保的小生意人，自由职业者，家庭生意经营者和个体劳动者。他们是被推崇的创业者，自己做小老板的一群人。他们的人数在美国占相当大的比例，也是美国社会中非常具有活力的一群。他们的收入多在雇员阶层的中上水平。他们买不到团体保险，也得不到政府在奥巴马医保上的补贴，将面对比以前少得多的选择，和超高的保费。
4. 奥巴马医保对政府财政的巨大冲击
上一部分，提到关于政府对购买奥巴马医保的补贴。这种补贴是通过税务减免 （New Premium Tax Credit）和降低购买者成本分担（Cost-Sharing Reduction）来实现的。前者，凡家庭收入在贫困线100% 至400%，都可以得到。一个四口之家，收入在$23550 至$94200之间，收入越低，补贴越高。符合后者条件的，可以得到部分价格减免。要求家庭收入低于250% 联邦贫困线。
在奥巴马医保中，另外一项大规模的政府补助是‘扩大的医疗补助’- Medicaid Expansion。
Medicaid 是自1965 年就开始的政府医疗补助项目，由联邦政府规范，主要是由州政府出资和管理。医疗补助的对象是19岁以下的贫困儿童，残疾人和65岁以上需要特殊照料的老人。奥巴马医改提出的 ‘扩大’内容，大幅降低了联邦医疗补助 （Medicaid）的门槛。扩大到所有19-65岁的成年人，只要收入低于联邦贫困线的133%。 以当前的标准计算，个人收入低于$15282，四口之家收入低于$31322，都可以得到完全由政府出资的，被奥巴马医保扩大的 Medicaid。这个人群可能有多大呢？大家可以从以下的一个比较，得到大体的印象：在美国还有一项非常着名的救助穷人项目，就是所谓‘食品卷’（food stamp）。符合条件的穷困家庭可以领到政府颁发的食品卷购买食品。一个四口之家每月得到的食品卷价值平均在$500 左右。领取食品卷的资格，与奥巴马医保的 Medicaid 大抵相当，要求收入低于联邦贫困线的130%。当前，美国有4800万人口在领取食品卷，占美国人口的15%。
在Medicaid 的医疗计划中，不收取受益人的任何费用，完全由政府负担，是政府赐予符合条件的穷困人群的免费午餐。在最高法院判决奥巴马医保的案子时，把对不买医保者的罚款，定义为一种‘税收’，基本肯定了该医保方案。但对Medicaid Expansion 条款，作出了不利的判决，定义为州权力，各州有权决定是否参加该项项目。Medicaid被扩大以后的花费，是要由州政府出的，这笔钱到底有多大，谁心里都没底。笔者理解，这项扩大 Medicaid 的条款，是奥巴马为其哥们儿争取福利的重大初衷。因此，奥巴马抛出诱饵，联邦政府为 Medicaid Expansion 出资两年，然后转回州政府。即使如此，仍有24个共和党主政的州，拒绝了这条条款，理由是无法预算其费用，在将来能否被州政府承担得起。
大家都可以想象得到，这条Medicaid Expansion 虽然对人民无限美好，他的另一面剑刃就是，政府能承担得了吗？这可以说是奥巴马医保能否继续生存的重要因素之一。坏消息已经陆续传出。在几个使用州医保网站成功投保的人群中，少的州是60%，多的州达80%以上的投保人，投的是 Medicaid 保险计划。在10月28日，众院召开的卫生部长 Kathleen Sebelius 的听证会上，部长拒绝公布当前参保奥巴马医保的基本数据，说到十一月中旬才能提供。我们现在只能拭目以待。如果大量人群涌入 Medicaid，绝对是奥巴马医保的噩梦。
5. 奥巴马医保的三个关口
奥巴马医保会在三个关口经历考验，如果不能顺利通过，表现出新医保的成果和奥巴马对于美国人民的承诺，奥巴马将会由于他在医保改革上的赌博，输得一败涂地。这三道关口是，在2013年年底，2014年的三，四月份，和2014年的九，十月间。
第一关：奥巴马医保网站开通，民众能否看到满意的奥巴马医保计划。
就像我们听过推销员的一番忽悠之后，对于真实产品的认识，要在实际接触产品，试用该产品之后。在奥网开通之前，所有关于奥巴马医改的说辞----赞扬或是批评 - 都是空洞的理念宣传。只有在实际查阅和购买医保计划时，才能够得到是好是坏的真实判断。
当十月一日开通奥网，开始登记购买新医保时，还没有来得及让民众看到奥巴马医保的真面貌，就经历了第一个震撼时刻。联邦政府医保网站的低能和低效，使众多投保人还没有完成登记程序就当机了。而14个州自己建立的奥巴马健保网站，则多数运行良好。
其中应该有奥巴马政府的管理协调问题，也有接受政府合同的IT公司的能力问题。在众院举行的听证会上，合同商把毛病推给政府，怪其目标不明确，协调不力。政府怪合同商不给力，拖延了工期。总之，是一头雾水，对于诸多问题，答案没有得到，反而产生出了更多的疑问。媒体爆料，奥网的主要承包商CGI，是一家信誉极其低劣的加拿大公司，曾经因不能如期完工，被加拿大的政府部门取消了4600万美元的合同。又有媒体爆料，说CGI的一位高管是奥巴马夫人的大学同班好友。CGI在得到奥巴马网站工程的投标过程中，没有严格履行政府承包的程序，云云。活脱脱一场活报剧，正在华府上演。
奥网的问题，只是医保的一个外在问题。政府部门一定是低效，浪费，充满官僚主义，渎职甚至贪腐，这是举世皆知的真理。而在一个互联网大国，历经三年，花费5亿美元建立的政府网站，竟然不能正常运转，实在是开了一个天字号的大玩笑。另外，奥网的低劣设计，还使业界对于个人资料的安全性提出质疑。个人的财务状况，健康情况，家庭成员，信用，犯罪等等一切个人资料都要在申请时录入，并在政府医保部门，税务部门，警局，保险公司和信用公司之间做大规模传递，以确认投保者的资格和政府补助，如何能够保证信息安全和个人隐私？这些似乎在最初的设计时，都没有在奥巴马政府的考虑之中。
奥网的问题，使奥巴马医保出师不利，为其以后的成功，蒙上一层阴云。
而奥巴马医保的内在部分所列出的保险计划，能否真如奥巴马许诺的那样，为美国人民提供‘负担得起’的，令投保人满意的医保，则要在奥网逐渐修复后，越来越多的投保人登上网站后，才能得到结论。如果奥网能如愿在11月份修复成功，人们能够登上网站或通过保险公司看到保险计划，开始认购保险了。那么，到 2013年底，赞许还是抱怨，将汇合成一个声音，为奥巴马医保的实质内容做出评价。
第二关：2014年奥巴马医保录入结束，奥巴马医保是否提供了更大的医保覆盖
奥巴马医保的初衷，不是为美国大多数人的，因为绝大多数美国人口都已经拥有自己的医保，而是如左派人士口口声声所宣称的，是为那5000万没有健保的美国人。于是，奥巴马健保果真能使这些人口，或是他们中的多数获得医保吗？
按照奥网的设计，联邦政府卫生部将与各州的奥巴马健保部门保持紧密的电脑网络联系，随时获得关于健保申请的有关信息。在从2013年10月到2014年3月的申请过程中，联邦政府其实可以随时得到有关奥巴马健保的进展。到三月底，2014年健保申请结束，关于奥巴马健保的最后数字应该出来了，包括其中的细项，多少年轻人加入了健保，多少人加入了一般的医保计划，多少人被吸纳入 Medicaid 等等。还有多少美国人口没有被医疗保险覆盖。这些枯燥的数字，将是衡量奥巴马医改成效的最关键因素。
第三关：2014年财政年度结束，中期选举开始
到八九月间，美国的2014财年即将结束，2015财年从10月份开始。那根紧连着美国神经的债务和财政预算的弦又将绷紧。以下吓人的数字会再次刺痛美国人的眼睛。
- 国债会上涨到至少17.5万亿美元；其中的7万亿是奥巴马当政6年添加进去的。
- 奥巴马政府的预算赤字在连续4年超过1万亿之后，在众院的强大压力下，通过财政悬崖的非常措施，才使2013年的赤字降到6800亿元。（对比被指责打仗花钱的小布什政府，最高年份的财政赤字也不过5000亿元）
那么，2014年奥巴马政府的财政赤字是多少？其中有多少奥巴马医保的贡献？是如奥巴马许诺的那样，十年节省了一万亿？还是为医保，每年要搭进去了几千亿？到这个时刻，美国人民才会猛醒，所谓‘付得起’的医保，不光是要百姓付得起，还得政府‘付得起’啊。
到那个时候，奥巴马医保花费在补贴上的数字是可以计算出来的。如果2014年奥巴马政府的赤字，因医保开支再度回升上1万亿，即使有10% 的人口因得到医保而欢欣鼓舞，那剩余的90% ，也要说No了。
随后就是十一月初的中期选举，竞选会提前开始。到那个时候，是民主党候选人沾光，兴高采烈地捧着奥巴马医改的宝贝赞扬不休；还是共和党候选人兴奋，把奥巴马医改当沙袋，一阵猛锤，就看奥巴马医保过三关的表现了。
6. 结束语
奥巴马医改从方案面世，风风雨雨已经历经4年。但客观地说，对其真实面目和效果的的检验，从2013年10月1日才刚刚开始。从一开始的毁誉参半，到近日的疑点重重，奥巴马医保的道路似乎越走越难。笔者是属于从一开始就不看好的反对者，以为奥巴马的改革存在致命的缺陷，其成功的几率很低：
1）医改的大方向有偏差。在奥巴马提出要解决美国的医疗问题时，的确引起了美国人民的热烈响应。确实，美国的医疗体制问题重重，是到了该做大手术的时候了。对于大多数人，最关心，最反感的问题是医疗花费连年大幅上涨的问题。而奥巴马为他的出身，经历和意识形态束缚，提出的却是为少数人口解决医保覆盖的改革方向。当然，16% 人口的医保也是一个应该解决的问题，但是他没有采取对原有体制进行修补的方式，而是为了少数人的利益，大刀阔斧把现存体制推倒重来，动了大多数人的奶酪。
2） 奥巴马的个人素质。做为一个政坛新秀，一个在管理经验和政治能力方面都是一张白纸，以火箭速度直达白宫的总统，面对医改这样一个重大难题，本该谦虚谨慎，注重调查研究，集思广益，循序渐进，但这不是奥巴马的性格。他上台后只用了三个月就推出了他的医改版本。并且在以后的推进过程中，只会一意孤行的采取强势。在行政管理方面，对于政府执政过程中出现的一系列纰漏，如班加西恐怖袭击，IRS用行政手段对异议组织的排斥，对国外领导人的窃听事件，奥巴马医保网等，都一律以‘不知情’回答。不知是托词掩饰，还是真的傻。使得对于奥巴马的管理方式和能力，划上一个大大的问号。纵观其5年的表现，无论是政治角力，还是政府管理，奥巴马都没有表现出具有美国式政治家和经理人的那种领袖素质，而更像他在青年时代，担当Choom 帮首领的 风格（Choom是奥巴马在其高中和大学时代，在学校里组织的一个另类学生的帮派团体）。像医改这样巨大复杂的社会工程，在这样一位眼高手低，志大才疏的领导人手里，失败是常态，成功才是意外。
奥巴马还是有功劳的，他毕竟启动了别人碰都不敢碰的医改问题。美国的医疗和医保制度的改革，会在奥巴马以后的领导人手中获得成功，他可能是一位民主党总统，也可能是一位共和党总统，他的名字不叫巴拉克奥巴马。
来源：网络博客

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聯邦醫療保險10大須知

美國新聞與世界報導（US News & World Report）網站刊登有關聯邦醫療保險（Medicare）的十大須知：

稅率：多數員工把薪水的1.45%付給聯邦醫療保險信託基金，公司則為每名雇員支付相對的1.45%。自雇員工要自付2.9%。從2013年起，平價醫療法（Affordable Care Act ）針對個人所得20萬元、夫婦所得25萬元以上者，額外課稅0.9%。

何時加入：你可在滿65歲以前的三個月加入，那麼保險會在你生日那一天生效。最初參加期限是到65歲生日後三個月為止，若你未把握65歲生日前後的七個月期限，你可在每年1月1日和3月31日之間加入，保險會從7月1日起生效。

但由於你過遲加入，你的保費可能就會一直較高。你未加入期間，B部分的月保費每12個月漲10%。若你與配偶享有雇主提供的健保，那麼離職後或健保結束後八個月內要加入，以免保費上漲。

保費：多數退休人士不用付A部分（醫院保險）保費。今年B部分標準看診保費是每月104.90元，但收入超過8萬5000元的個人或超過17萬元的夫婦，保費較高。

其他自掏腰包的費用：聯邦醫療保險也有預付額、共同付費和共付保險。今年B部分的預付額是147元，超過該金額後，聯邦醫療保險通常支付該保險批准之看診費用的20%。

自付費用沒有年度限制。

附加保險：由於很難預測傳統聯邦醫療保險自付費用會是多少，所以很多退休人士又投保附加保險，如Medicare Advantage或Medigap計畫。這些保險雖然另收保費，但提供一些聯邦醫療保險沒有的服務。你滿65歲的六個月內，不論健康狀況如何，都可購買Medigap，在這段期間之後，可能就買不到，或保費較高。

免費體檢：加入B部分的12個月內，可獲「歡迎加入聯邦醫療保險」的免費預防體檢。加入一年後，有資格看醫生以制定個人化的預防計畫。

免費預防照顧：很多預防服務不需預付額，包括骨質密度測量和乳癌檢查，但一旦發現問題，就可能要付錢。例如做大腸鏡免費，但若找到息肉且予摘除，就得付費。

如何選擇D部分：退休人士在每年的10月15日到12月7日，都可選擇加入新的D部分處方藥計畫。即使你對現有計畫很滿意，還是應四處打聽新計畫，因為保費、保險支付的藥物和自付費用每年都會變。如果你未即時加入或是連續63天以上沒有處方藥保險，就得支付過遲加入的罰款。

保險不理賠的服務：牙齒和眼睛照護、假牙、助聽器、長期住在養老院或協助生活自理的設施。

經費短缺：聯邦醫療保險的醫院保險信託基金，預期會比社會安全信託基金提早用光，該基金從2008年起就入不敷出，可能在2024年告罄。修補資金短缺的可能策略包括：把薪資稅從2.9%增至4.25%、減少開支26%、或結合這兩種做法等。

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低收入健保 送上門要小心

 

徐小姐從醫師診所處收到的低收入保險卡。（本報記者攝影）
有全職工作，年收入達中產階級，也有雇主提供的PPO健康保險的徐小姐近日去看家庭醫師，卻被診所工作人員莫名其妙申請了一張加州政府提供給低收入使用的「家庭計畫」（Family PACT）保險卡，讓她不知所措。
雖然拿到健康保險已有一年，但徐小姐從沒看過醫師。直到3月初她決定找一位家庭醫師，做一次常規身體檢查，才首次使用公司提供的PPO健康保險。
她按照保險要求，自掏腰包交了15元自負額（Co-payment）給醫師診所，並將保險卡交由工作人員影印存檔。但在她離開前，工作人員卻給她一張表格填寫，其中包括社會安全號及年收入。她以為只是常規步驟，就如實填寫每一項。
工作人員看過她填的表格後，告訴她，「你的年收入太高，不用寫這麼多，寫1萬元就行」。徐小姐以為這只是出於保護隱私的目的，於是按照她的建議把年收入改為1萬元。
隨後工作人員拿出一張寫著「加州政府健康項目」（State of California，Health Access Programs）的綠色卡片，在正面寫上徐小姐名字，讓她在卡片反面簽名。她詢問這張卡有何作用，工作人員只是告訴她，「以後過來看醫師帶上它就行」。徐小姐接過卡片，沒多想便塞入錢包離開診所。
事隔多日，她與朋友聊天才得知，這張綠色卡片俗稱「Family PACT」，屬「加州醫療補助」（Medi-Cal）項目其中一種，是加州政府為低收入提供的免費就診保險，受益人群普遍集中在「50歲以下有生育能力的婦女」。保險項目主要包括子宮膜片等婦科常規檢查、性病傳染病檢查、愛滋病、避孕、懷孕孕檢等。
業內人士分析，若不是診所工作人員作業上無心疏忽，則可能是「故意連哄帶騙引導不符合資格的病人申請」，目的是收完保險公司的錢，再重複收一次政府的錢。這樣做會讓診所賺得更多，但對已有保險的病人並沒有任何好處。像徐小姐這種明顯不符合資格的申請者，若被查到，不但會被取消保險資格，還有可能被扣上詐欺罪名，後患無窮。
蒙市一家婦科診所的高小姐透露，雖然只有低收入才符合申請此卡要求，但實際上它的資格審核並不嚴格，且大多數醫師診所即可當場申請獲得，所以不少並不符合資格的人也能拿到此卡。為避免日後被政府抽查惹麻煩，有些申請者拒絕填寫，或編造虛假社安號，竟也能成功獲批。
林大衛保險表示，健康、汽車、房子都不能「雙重保險」，徐小姐這樣一邊拿著PPO，另一邊還去申請「家庭計畫」是不被允許的。他建議徐小姐應主動聯繫州政府「家庭計畫」，說明情況，要求取消這項保險。
類似徐小姐這種被蒙在鼓裡，不知情卻被忽悠著亂簽名，診所或中介靠代他們申請政府福利而謀利的例子屢見不鮮。來美產子的孕婦也曾爆出因月子中心代其申請福利被州政府以詐騙福利為由起訴的新聞。
不符合資格的申請者，一旦遇到政府嚴查發現，還是責任自負。保險業者建議民眾簽名，尤其涉及收入、社安號等問題時，一定要弄清表格內容及自己是否符合資格，切勿輕信他人胡亂簽名
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醫療帳單出奇高 可議價

不諳美國醫療制度的新移民，看病就醫不僅有醫病溝通的語言隔閡，通常收到密密麻麻的醫療帳單，更是看不懂，甚至被高得驚人的收費嚇出冷汗。
橙縣張先生近期半夜心臟不適，赴醫院急診，當天急診室醫護人員為他抽血、照X光、做心臟監測後，他在急診室等候兩個多小時，連醫師都沒看到，最後護理人員告訴他，檢測報告顯示心臟無問題，便讓他回家。
張先生表示，當天急診他付了600多元，事後接到一筆1500多元的醫療檢驗帳單，他用信用卡付清後，隔一段時日他又收到醫院寄來高達7600元的帳單，上面列有保險公司給付額及他個人的自付額，讓無健保的他一頭霧水，且擔心付不起這筆醫療費，但與醫院的收帳公司連繫後，收帳公司卻又表示他已支付Cash Rate收費，可不必理會這筆帳單。
聖蓋博市林太太去年底做子宮肌瘤切除手術，事前她與醫院確認過，她的健保會給付手術費，但事後收到的手術帳單，卻要她支付一筆2000多元的麻醉費用。
林太太向院方查詢，為何要她自付麻醉費用，院方解釋是林太太未於手術前，指定健保公司涵蓋的麻醉醫師。
食道先天性狹窄的周先生，每兩年進行一次食道鏡定期追蹤檢查。過去他都就近在區域中型醫院做檢查，前年嘗試去大型教學醫院檢查，想體驗大型醫院的醫療技術及服務。
周先生說，這家大型醫院食道鏡檢查，不但比區域中型醫院貴三倍以上，且他做食道鏡檢查一向都事先跟醫師要求不使用鎮定劑，但這家大醫院5000多元的帳單上，居然不實列算鎮定劑藥費。
在華資醫院負責行政管理的Eric表示，通常急診室護士會為急診病患做點滴、驗血、驗尿、X光或心臟監測等必要的測試和診療手續，有時病患雖未與醫師碰面，但這些檢測報告均須醫師檢閱，所以即使病患未與醫師接觸，事後帳單除相關檢測費用外，還會有醫師診斷費。
至於無健保的張先生，能幸運免付7600元帳單。曾任職醫院的林姓醫師表示，張先生急診當天付的600多元，相當於急診保證金，事後接到的帳單，才是院方開列的急診費用，通常醫院帳單所列花費是實際醫療成本計價的八至十倍，其間涵蓋院方與健保公司的議價空間，絕大多數醫院都採行這種模式與保險公司互動。
林醫師說，通常非急診入院的手術，病患與醫院間也存在以Cash Rate計費的議價空間，病患可用現金支付來換取手術費的折扣。
但陳姓保險經紀提醒，部分醫療費用雖讓健保者感到還不如自掏腰包付現，但最好還是用健保，因為採用健保來醫療，所有醫療過程都記錄在電子檔案中，這些檔案依法要保留七至十年，萬一有任何醫療爭議，均有證據，但付現金病患，碰上無良醫療院所，發生醫療糾紛時，院方要銷毀不利紀錄，易如反掌，風險要評估、考慮。
至於指定健保涵蓋的麻醉師，是一般手術病患最容易忽略的問題，最好要事先指定、確認健保涵蓋的麻醉師，以免事後只能認賠。
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